Datele de contact ale reclamantului: Nume *: Prenume *: Numar de telefon *: Adresa *: Email *: Calitate *: victimă persoană interesată Reclamat/făptuitor (persoana/instituția despre care se presupune că a comis fapta de discriminare): Numele reclamatului Date de contact ale reclamatului: Adresa *: Numar de telefon: Cînd a fost săvîrșită fapta de discriminare? *: Descrieţi fapta de discriminare pe care o invocaţi (Maxim 3000 de caractere) *: Selectaţi care este criteriul protejat *: rasă culoare naţionalitate origine etnică limbă religie sau convingeri sex vîrstă dizabilitate opinie apartenenţă politică orientare sexuală Orice alt criteriu similar Domeniul în care s-a produs discriminarea *: bunuri și servicii disponibile publicului cîmpul muncii acces la educație altul Care este persoana sau grupul de persoane, în situaţie analogică, cu care vă puteţi compara/poate fi comparată victima? * Cine a fost martor la presupusa faptă de discriminare? * Există documente, statistici sau expertize pentru dovedirea faptei de discriminare? * Menţionaţi-le/Ataşaţi-le (doc, docx):
